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▶ Stappled Hemorrhoidectomy(원형자동문합기치핵수술)

의료지식

2015-10-19

원형 자동 문합기를 이용한 치질근치수술의 장,단점

Hand-made치핵근치술의 장단점

▷ PPH 치질수술과 수제 치질수술의 장,단점의 비교

현대항문

2015-10-19

:원형 자동 문합기(PPh)를 이용한 치질고정수술(hemorrhoidopexy)의 장,단점

장점:PPh 치질수술은 초보 의사입장에서 하기 쉽다는 것과 수술후 통증이 상대적으로 약간 적을 수 있다는 것 이외에는 장점이 없다. 나머지는 모두 다 중대한 단점들이다.

PPh 방법만이 유일한 방법이라면 많은 중대한 단점에도 불구하고 선택할 수 밖에 없다. 그러나 유일한 방법도 아니고 가장 좋은 방법도 아니고 새로운 것도 아니며 여러 선택 중에 하나에 불과하다.

중대한 합병증(협착, 출혈, 기계가 찍히지 않아 염증이나 패혈증의 발생, 영구적인 항문통의 발생, 이급후증, 변실금, 재발율이 높다, 남용의 소지가 많다)이 있어서 초보의사들이 하기 쉽다는 이유로 함부로 적용하려는 것이 가장 큰 문제점이다.

협착이 수술 후 당장 나타날 수도 있으나 십 년 후에도 나타날 수 있다는 것이 원형자동문합기 치질수술의 중대한 단점이다. 당장은 아니지만 나중에라도 협착이 나타날 수 있다는 것은 큰 문제이다. 일본에서는 이 PPh 방법을 사용하지 않는다.

일부 환상치질에 좋을 수 있으나 장기적인 안전성은 모른다.
하부직장점막이 동시에 늘어진 경우에 좋을 수 있으나
벌어져 염증발생의 위험성이 있다. 하기 쉽기 때문에 남용의 소지가 많다.
항문소양증에도 적용할 수도 있으나 하기 쉽기 때문에 남용의 소지가 있다. 항문소양증에도 간단하고 좋은 다른 치료법이 많다.

원형자동문합기 치질수술(SH, PPH, Tst)의 단점: 합병증이 오면 중대한 것이고 치질의 재발율도 가장 높은 단점 많은 방법이다. 초보 의사 입장에서 하기 쉽기 때문에 남용의 소지가 많다는 것이 더 큰 단점이다.

우리보다 의료 선진국인 일본, 싱가포르는 치질에 이 원형 자동문합기를 거의 사용하지 않는다. 합병증이 발생하면 중대한 것(염증 및 패혈증, 출혈, 협착)이고 치질의 재발율도 상대적으로 높기 때문이다.
수술 후 출혈이 오면 대량 출혈이고 수혈이 필요하며 출혈 합병증이 오는 시기가 수술후 2-3일 정도로 빠르게 올 수 있다.
상당히 긴 기간 몸속에 이물질(금속)이 남는다. 그와 관련하여 농양이나 협착이 합병증으로 오면 위험할 수 있다. 장기적으로는 안정성이 입증되지 않음.

치질같은 지극히 양성 항문질환에 대하여 4cm 위의 하부직장의 폭 3cm을 찍어내어 제거하고 자동 연결하는 것이며 단지 통증을 줄이기 위하여 죄없는 하부직장을 환상으로 잘라내는 것으로 대변을 저장하는 기능의 약화(수용능력의 감소=직장의 저장력이 약 20ml가 사라진다)될 수 있고 변실금이 올 수 있으며 문합부 협착도 올 수 있고 그와 관련하여 이급후증이 올 수 있다.

문합부의 열개와 염증 및 패혈증이 올 수 있고 생명이 위험할 수도 있다. 하부직장이 3cm 날라가므로 대변이 차면 대변욕을 느끼는 영역이 감소될 수 있다.(대변욕 감각능의 감소)
하부직장과 항문관의 협착이 올 수 있고 이급후증이 올 수 있다.

마취가 상대적으로 위험할 수 있다.
금속 클립이 돌출될 수 있으며 이 때는 인위적으로 빼주어야 한다. 기계적인 불량으로 금속클립이 찍히지 않을 수도 있어 중대한 패혈증의 결과가 초래될 수 있다.
정상 하부직장의 하방 이동, 항문피부의 상방 이동
등의 정상해부학의 변형이 온다.
외치핵 부분은 따로 정리해주어야 하며 이 경우 통증은
오히려 증가된다.
통증을 상대적으로 덜 느낄 뿐이지 죄없는 정상적인 하부직장 3cm를 환상으로 360도를
모두 기계가 찍어서 절제하여 pexy(고정)
연결해주는 것이므로 오히려 더 큰 손상의 수술이고 치질상태와 관계없이 과도한 수술일 수 있다.
장기적으로 안정성이 증명되지 않았다. 따라서 한 때의 유행이며 사라질 가능성이 높다. 수 십 년 후에 다중의 의료분쟁의 원인이 될 수도 있다.

크론병이나 궤양성대장염이 있는 치질에는 적용하면
안 된다. 물론 직장암환자에게도 금기이다.
나중에 혹시 상부 직장암이나 중부 직장암이 발생하면 직장암 항문보존수술시에 하부직장이 요긴하게 쓰일 것인데 치질때문에 하부직장이 미리 제거되면 안전 거리가 확보되지 않아서 항문까지 없애고 인공항문을 해야할 수도 있다.

의사의 실력과 큰 관계가 없다.초보의사도 누구나
할 수 있어 남용의 우려가 많다. 따라서 하나의 선택사항(option)으로 가지고 있어야지 무리한 적용은 안 된다. 우리도 이 방식을 하긴 한다. 다만 제한된 경우에만 적용할 뿐이며 무분별하고 남용적인 적용은 하지 않는다. 특히 예민한 젊은 여성에게 적용하면 안 된다.

기계로 한 번 찍어서 잘라내면 비가역적(하부직장 3cm 가 날라간다)이 되어 원상복구가 불가하다. 직장 암환자는 직장 일부를 잘라내는 것을 감수할 수 있으나 양성질환인 치질 때문에 하부직장 3cm가 잘라지는 것을 감수할 수 있는 직장중첩이 동반된 치질은 많지 않다. 직장암도 아닌 치질같은 양성질환에 대하여 죄없는 하부직장을 3cm 환상으로 기계로 잘라내는 것이 하기는 쉬울지라도 직장의 저장 능력은 그 만큼 감소하기에 과도한 것일 수 있다.

치질의 재발율이 10% 이상으로 비교적 높다.
외치핵부위에 혈전성 치질이 생길 수 있다.
일본에서는 이 방식을 치질에 거의 사용하지 않는다는 점은 시사하는 바가 크다. 하기에 쉬울 뿐이며 심각한 문제가 많다는 것이다.
최근에 이 방식의 단점을 PPH 의사들도 인정하고 그것을 보완하기 위하여 TST라는 부분적 원형문합기 술식이 나온 것은 그간의 PPH 술식의 단점을 고백하는 것이나 다름 아니다. 일부 의사가 원형자동문합기 생산회사의 주구 역할을 해서는 안 된다.

늑대를 피하려다 호랑이를 만난다는 이야기가 있다. 수술후 통증 좀 줄이려고 죄없는 하부직장을 잘라내면서까지 치질을 들어 올리려는 PPH 수술의 아이디어는 그런 비유와 비슷하다. 치질같은 양성질환에 대하여 자동문합기를 사용하여 발생할 수 있는 합병증은 모두 중대한 것이다. 즉, 출혈, 협착, 열개 및 염증과 패혈증, 이급후증, 변실금, 등이며 협착은 지금 당장이 아니라고 10년 후에도 올 수 있다는 점이 문제다.

초보의사의 입장에서는 하기 쉽고 막 찍어내어 많이 할 수 있기 때문에 좋은 수술 방법일 수 있다. 그러나 환자의 입장에서는 과도한 수술이기 쉽고 중대 합병증의 가능성이 있는 방법이기 때문에 좋은 수술법이 결코 아니다. 새롭고 특별한 것도 아니고 좋은 것도 아니다.

직장탈(직장탈출)에도 델롬 술식이라는 무통이고 좋은 수술 방법이 있으므로 직장점막이 탈출되는 것이 동반된 내치핵에서도 원형자동문합기 술식은 우월하지 않다.

대변은 직장의 수용능력으로 직장에 저장되었다가 어느정도 팽창하면
대변욕이 발생하여야 하고 대변배출능으로 직장의 압력이 올라가고 치골직장근과 내괄약근이 이완되면 항문관까지 대변이 내려오고
최종적으로 외괄약근이 이완되면 대변이 밖으로 배출되고 외괄약근이
다시 대변을 밀어 올려 대변을 참으면 대변은 다시 직장으로 올라가서 다음 기회에 대변을 보게된다. 이와같은 복잡한 정상 직장항문 생리에 변화를 줄 수 있다는 것이 원형자동문합기 치질고정술의 또 다른 중대한 단점이다.

:Hand-made치핵근치술(수제 치핵근치술)의 장단점

: 장점:
대량 출혈의 합병증이 없고 안전하다.
몸속에 이물질이 남지 않는다.장기적으로 안정성이 입증됨
치질모양에 따라 환자 개개인에 재단하여 맟춤
수술이 될 수 있다. 즉, 환자에 따라 수술의 크기를
조절할 수 있다.
협착이나 직장의 하방이동, 항문관의 상방이동 등의
정상 해부학의 변형이 없어 이급후증 등의 부작용이 없다. 변실금의 합병증이 없다.
마취에 따른 위험이 없다.
실력 있는 의사가 결과도 좋게 할 수 있다.
의사가 의사직업의 치질환자에게 권장할 수 있는 수술이다. 왜냐하면 부작용이 없기 때문. 아프지도 않지만 좀 아픈 것은 순간이고 부작용이 없는 것은 영원하다.
외치핵도 함께 제거 가능하다.

단점:
의사에 따라 실력의 차이가 많다. 초보의사가
능숙하기 어렵고 오랜 숙련기간을 요구한다.

결론: 경험 많고 훌륭한 의사라면 hand-made operation 수제 수술이 훨씬 좋은 술식이다. 왜냐하면 중대한 단점이 없기 때문이다.
맞춤 양복과 기성복 양복중에 어떤 양복을 선택하는 가는 분명하지 않은가? 수제 치질수술은 맞춤 양복이기 때문에 환자 개개인에 딱 맞추어 하는 맞춤 수술이다.

치질같은 양성질환에 자동문합기 술식은 중대한 합병증의 가능성이 있기 때문에 열등한 술식이다. 100명에 한 명이라도 중대한 합병증이 발생하면 그런 술식은 양성질환인 치질에 과도한 술식이다. 이런 단점 많은 열등한 술식은 일반적인 치질수술에 적용하여서는 아니되며 치질과 함께 직장점막이 늘어 진 경우에서만 제한적으로만 적용하여야 한다.

의료선진국인 일본에서는 이 원형자동문합기 방식으로 치질수술을 하지 않는다는 점이 무었을 시사할까?

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